アトピー相談110番お申し込みフォーム
アトポス　赤嶺先生のアトピー110番　電話相談の時間はお一人様30分以内となり13：00～17：00までとなります。電話相談ご希望の方は、相談希望日、希望時間、そしてスムーズに相談を進行出来る様に症状、経緯、現在の治療法、相談内容を正確にアトピー相談110番申し込みフォームにご記入くだい。
アトポス　赤嶺先生のアトピー110番　８月の開催について

電話相談8月の日程は8/1（金）、8/12（火）、８/26（火）になりますので相談ご希望の方は下記のお申し込みフォームからご予約ください。
①13：00～13：30
②13：30～14：00
③14：00～14：30
④14：30～15：00
⑤15：00～15：30
⑥15：30～16：00
⑦16：00～16：30
⑧16：30～17：00		 6/19(木) 終了いたしました。
6/23(月) 終了いたしました。
6/30(月)　 終了いたしました。
8/１(金)　 終了いたしました。
8/１2(火)　 終了いたしました。
8/26(火)　 ご予約受付中です。
希望日と希望時間　（※希望日と希望時間は必ず第3希望までご記入ください。）
 
第1希望日 希望時間
　　　（例）　　　 4/8(火)　　　　　　　　　　　　　　　⑥15：30～16：00
第2希望日 希望時間
第3希望日 希望時間

※氏名

※性別

男　 女

職業
（学校名）

※年齢

才

※メールアドレス
（必須）

身長

cm

体重

kg

血液型

RH + -
---------------------
A  B  AB O 型

血圧

  ～ 

視力

右   左

お酒

飲まない　　 飲む　　 かなり飲む

煙草

吸わない　　 吸う　　 かなり吸う

飲料水

水道水　 井戸水　 浄水器　 アルカリ電解水
その他

病名


年 月発病

住居築年数

年 ヶ月

リフォーム

リフォームされたことがある方のみ
年 月ごろ施行

シロアリ除去

シロアリ除去されたことがある方のみ
年 月ごろ施行

※ステロイド
離脱経験

有　 無

※ステロイド
使用中止日

ステロイド使用中止されている方のみ
年 月 日

※ステロイド歴

延べ 年 ヶ月　
----------------------
使用頻度   毎日 時々

アレルゲン

卵  牛乳 大豆 ハウスダスト　 小麦 米  豚肉 杉花粉 ブタクサ　 ダニ
その他

※現在ノヴァ商品ご利用の有無 有　 無
有を選択された方はご利用いただいている商品を
下記の欄にご記入ください。
※今までにおこなった治療

詳しく書いて下さい

※ご質問・ご相談