アトピー性皮膚炎に関するお悩み・ご相談などご記入ください。より的確に回答したいと思いますので詳しくご記入ください。※は必須項目となりますので必ずご記入下さい。

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お酒

飲まない　　 飲む　　 かなり飲む

煙草

吸わない　　 吸う　　 かなり吸う

飲料水

水道水　 井戸水　 浄水器　 アルカリ電解水
その他

病名


年 月発病

住居築年数

年 ヶ月

リフォーム

リフォームされたことがある方のみ
年 月ごろ施行

シロアリ除去

シロアリ除去されたことがある方のみ
年 月ごろ施行

※ステロイド
離脱経験

有　 無

※ステロイド
使用中止日

ステロイド使用中止されている方のみ
年 月 日

※ステロイド歴

延べ 年 ヶ月　
----------------------
使用頻度   毎日 時々

アレルゲン

卵  牛乳 大豆 ハウスダスト　 小麦 米  豚肉 杉花粉 ブタクサ　 ダニ
その他

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